CONSENTIMIENTO INFORMADO

[Nombre del Paciente]
[Dirección del Paciente]
[Fecha]

[Nombre del Doctor]
[Nombre de la Clínica/Médico]
[Dirección de la Clínica/Médico]

Estimado [Nombre del Doctor],

Yo, [Su Nombre], en calidad de [relación con el paciente], doy mi consentimiento para que usted rellene el formulario médico del paciente [Nombre del Paciente], quien padece de la enfermedad de Alzheimer. El propósito de este formulario es generar un código QR que pueda ser escaneado en caso de que el paciente se pierda, con el fin de facilitar su identificación y reunirlo con su familia.

Entiendo que al completar este formulario médico, usted recopilará información confidencial y sensible sobre la salud del paciente, incluyendo su diagnóstico médico, historial clínico, medicamentos recetados y cualquier otra información relevante. Acepto y autorizo que esta información sea utilizada exclusivamente para generar el código QR y se mantenga en estricta confidencialidad de acuerdo con las leyes y regulaciones aplicables a la privacidad y protección de datos médicos.

Además, autorizo al personal médico y administrativo de la clínica a utilizar el código QR y la información contenida en él exclusivamente con el propósito de identificar al paciente en caso de que se encuentre perdido. Entiendo que esta información se compartirá con las autoridades pertinentes y con los miembros designados de mi familia para facilitar la ubicación y el bienestar del paciente.

Asimismo, me comprometo a informarle a usted y a su equipo médico cualquier cambio en la información proporcionada, así como a mantener actualizados los datos de contacto y la dirección del paciente.

Por la presente, libero de cualquier responsabilidad legal al [Nombre del Doctor] y a la clínica en relación con el uso y divulgación de la información contenida en el código QR, siempre y cuando se realice de acuerdo con los términos y propósitos mencionados anteriormente.

Agradezco su dedicación y atención en este asunto. Si hay alguna pregunta adicional o necesidad de información adicional, por favor no dude en ponerse en contacto conmigo.

Atentamente,

[Su Nombre]
[Firma]